Wundbeurteilung und Dokumentation

Unsere fachkompetenen SIEWA-Außendienstmitarbeiter unterstützen Fachkräfte und Patienten bei der Umsetzung einer optimalen Wundbehandlung. Primär geht es um die Wundbeurteilung. Ein weiterer wichtiger, auch rechtlich vorgeschriebener, Bestandteil ist die exakte Wunddokumentation. 

Auf diese Dinge sollten Sie bei der Dokumentation der Wunde achten Dokumentation der Wunde Zu berücksichtigen sind laut Nationalem Expertenstandard u.a. die Krankengeschichte (z. B. Diabetes mellitus, Gefäßkrankheiten, Allergien), Medikamente, Ernährungsstatus, Lebensstil und psychologische Probleme. Auf diese Dinge sollten Sie ebenfalls achten

Bei der Wunddokumentation ist auf folgende Dinge zu achten:

  • Lokalisation, Wundgröße, -ausdehnung und -art
  • Bisherige Wundversorgung
  • Eigenschaften des Wundbetts (nekrotisches Gewebe, Granulationsgewebe, Infektionen)
  • Geruch und Wundexsudat
  • Wundumgebung (normal, ödematös, weiß, glänzend, warm, gerötet, trocken, schuppig, dünn)
  • Anzeichen einer Wundinfektion (verzögerte Heilung, Geruch, anormales Granulationsgewebe, erhöhter Wundschmerz und/oder übermäßiges Exsudat)
  • Wundschmerz (Ort, Intensität)
  • Weitere Wundbehandlung und Verlaufskontrolle

 

Gründe für die Dokumentation

  • Die Dokumentation der Wundversorgung ist gesetzlich vorgeschrieben. Sie dient der Behandlungssicherheit und dem Leistungsnachweis (Abrechnung). 
  • Instrument der Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle.
  • Behandlungsfortschritte und –rückschritte lassen sich von den behandelnden Fachkräften sicher einschätzen; die Behandlungsmaßnahmen können begründet und der Therapien angepasst werden.
  • Sie sichert den Informationsfluss zwischen den Professionen und sichert die Versorgungsqualität 

 


Schließen

Chronische Wundarten

Dekubitus ("Druckgeschwür") Ein Dekubitus (Dekubitalgeschwür) ist eine örtliche Verletzung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes. Durch eine andauernde Druckeinwirkung kann das Blut nicht richtig zirkulieren, was Zelltod, Gewebeschädigungen und einen Dekubitus zur Folge hat. Der Dekubitus gehört zu den häufigsten chronischen Wunden. Informationen zum Dekubitus

Die häufigsten Stellen für Druckgeschwüre liegen über hervorstehenden Knochen, wie z. B. Gesäß, Ferse, Kreuzbein, Ellenbogen, Becken, Fußknöchel, Rücken oder Hinterkopf. Rollstuhlfahrer oder bettlägerige Menschen sind besonders gefährdet.

 

Einteilung

Der Dekubitus wird nach dem Verletzungsgrad des Gewebes klassifiziert. International gebräuchlich ist die Einteilung des NPUAP (National Pressure Ulcer Advisoy Pannel): 

 

Grad 1: nicht wegdrückbare Rötung

Informationen über Grad 1: nicht wegdrückbare Rötung

Intakte Haut mit einer lokalen, nicht-wegdrückbaren Hautrötung, normalerweise über einem Knochenvorsprung. Es kann eine Verfärbung der Haut bzw. ein Ödem auftreten oder der Bereich kann wärmer, verhärtet oder schmerzempfindlicher sein, als das umgebende Gewebe. 

 

Grad 2: Teilverlust der Haut oder Blase

Informationen über Grad 2: Teilverlust der Haut oder Blase

Teilverlust der Haut, Epidermis (Oberhaut) bis hin zu Anteilen der Dermis (Lederhaut) sind geschädigt. Die Haut ist oberflächlich geschädigt: Blase, Hautabschürfung oder flaches Geschwür. 

 

Grad 3: Zerstörung aller Hautschichten (subkutanes Fett sichtbar)

Informationen über Grad 3: Zerstörung aller Hautschichten (subkutanes Fett sichtbar)

Tiefenschädigung von Haut- und Gewebe. Verlust aller Hautschichten und Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes (Unterhaut), die bis auf die darunter liegende Faszie reichen kann. Der Dekubitus zeigt sich klinisch als tiefes, offenes Geschwür. 

 

Grad 4: Vollständiger Verlust der Haut (Muskeln/Knochen sichtbar)

Informationen über Grad 4: Vollständiger Verlust der Haut (Muskeln/Knochen sichtbar)

Vollständiger Verlust der Haut mit offenliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Es kann ein Belag oder ein Schorf sowie Tunnel oder Unterminierungen vorliegen.

Bei der Entstehung eines Dekubitus sind sieben entscheidende Faktoren zu beachten: Druck, Druckzeit, Druckstelle, Motivation, Körperform, Hautzustand und die Stoffwechselsituation. 

 

Maßnahmen

Durch geeignete Maßnahmen muss die Druckstelle teilweise oder vollständig entlastet werden.Die Wundversorgung muss optimiert werden durch:

  • Débridement des nekrotischen Gewebes
  • Entsprechende Reinigung der Wunde und der umliegenden Haut
  • Verwendung von entsprechenden feuchten Wundheilungsverbände

Geeignete Wundverbände für Dekubitus sind Schaum- oder Alginatverbände, die über eine hervorragende Absorption und ein exzellentes Exsudatmanagement verfügen. Ein silberfreisetzender Verband kann eine Wundinfektion vorbeugen. Bei schmerzenden Wunden sind Schaumverbände für feuchte Wundheilung mit Ibuprofen eine gute Option.  

Schließen
Ulcus cruris ("Offenes Bein") Beim Ulcus cruris unterscheidet man venös bedingte und arteriell bedingte Geschwüre. Die meisten Ulcus cruris sind venös bedingt. Neben den beiden reinen venös oder arteriell bedingten Geschwüren, gibt es zusätzlich auch noch eine Mischform (Ulcus cruris mixtum), die sowohl venöse als auch arterielle Ursachen hat. Informationen zum Ulcus cruris

Wie häufig sind die unterschiedlichen Ulcus cruris Arten?

  • Ulcus cruris venosum (70%)
  • Ulcus cruris arteriosum (10%)
  • Mischung aus Ulcus cruris venosum und Ulcus cruris ateriosum (10-15%)

Erfahren Sie mehr über die unterschiedlichen Ulcus cruris Arten

Verschiedene Krankheitsbilder fördern die Entstehung der chronisch venösen Insuffizienz:

  • Krampfaderleiden (Varikosis)
  • Thrombose der tiefen Beinvenen (Phlebothrombose)
  • Oberflächliche Thrombophlebitis oder eine akutes Trauma, das sowohl die oberflächlichen als auch die tiefen Venen schädigen kann

Zusätzliche negativ beeinflussende Faktoren sind: stehende oder sitzende berufliche Tätigkeiten, Bewegungsmangel, hormonelle Einflüsse (z. B. Schwangerschaft/Pille), einengende Kleidung und Übergewicht.


Ulcus cruris venosum

Das Ulcus cruris venosum ist ein venöses Beingeschwür; umgangssprachlich wird es auch "offenes Bein" genannt. Es bildet sich aufgrund einer chronischen Venenschwäche (chronisch venöse Insuffizienz = CVI) am Unterschenkel. Die Durchblutung zum Herzen ist gestört, was zu einem erhöhten Venendruck mit Ödembildung führen kann. Eine darauf folgende Minderversorgung des Bindegewebes führt zu einer Wunde, die schlecht abheilt. Um die Versorgung des Gewebes zu unterstützen, ist die Kompressionstherapie ein wichtiger Bestandteil in der Behandlung.

Unterstützende Maßnahmen: 

  • Wärmezufuhr bei kalten Extremitäten; keine Wärmflasche 
  • Druckentlastung der Beine (Bettdecke, Strümpfe)
  • Beintieflagerung; keine Hochlagerung der Beine
  • Flaches Schuhwerk
  • Tägliches Gehtraining


Ulcus cruris arteriosum

Das Ulcus cruris arteriosum entsteht häufig durch eine unzureichende Blutversorgung von Bein oder Fuß auf-grund von Arteriosklerose. Durch die Unterversorgung der Zellen mit Sauerstoff und Nährstoffen stirbt Gewebe ab und Geschwüre entstehen. Patienten mit Ulcus cruris arteriosum dürfen nicht mit einer Kompressionstherapie behandelt werden; häufig müssen sie sich einer Gefäßoperation unterziehen.


Ulcus cruris mixtum

Diese Mischform kann sowohl durch venöse als auch arterielle Erkrankungen hervorgerufen werden. 

Um die Ursache eines Unterschenkelgeschwürs zu ermitteln, ist es notwendig, die zugrunde liegende Erkrankung zu kennen. Abhängig von der Krankengeschichte des Patienten und dem Zustand der Wunde sind unterschiedliche Behandlungskonzepte erforderlich. Zusätzlich sollten beeinflussende Faktoren berücksichtigt werden, die sich positiv und negativ auf den Wundheilungsprozess auswirken können.

Unterstützende Maßnahmen: 

  • Kompression: Kompressionsstrümpfe nach Maß, Wickelung, apparative intermittierende Kompression 
  • Bewegung (z. B. Nordic Walking, Füße kreisen/wippen), in Ruhezeiten Beinhochlagerung
  • Beine nicht verschränken, langes Stehen und Sitzen vermeiden
  • Keine einengende Kleidung (z. B. Strümpfe)
Schließen
Diabetisches Fußsyndrom Bei bis zu 15% der Patienten, die an Diabetes (sog. „Zuckerkrankheit“) leiden, kommt es wahrscheinlich irgendwann im Leben zu einem Diabetischen Fußsyndrom. Als diabetisches Fußsyndrom werden Verletzungen und Schädigungen an den Füßen der Patienten mit einer diabetischen Grunderkrankung bezeichnet. Informationen zum Diabetischen Fußsyndrom

Hauptgründe für ein Diabetisches Fußsyndrom:

  • Neuropathien (diabetesbedingte Nervenschädigungen)
  • Durchblutungsstörungen 

Bei einer unzureichenden Behandlung der Wunde treten Folgeschäden auf, die bis zur Amputation reichen können. Bei der Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms ist daher die Infektionskontrolle besonders wichtig. 

Eine erfolgreiche Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms erfordert ein umfassendes Verständnis der Wunde: Herkunft, Entwicklung, Risiko und Behandlung. 

 

Anzeichen einer Neuropathie:

Dies sind die Anzeichen einer Neuropathie

  • Kribbeln, Taubheit, Kältegefühl an warmen Tagen in Zehen und Füßen
  • Unsicheres Gehen (Gefühl, wie auf Watte zu laufen)
  • Ruheschmerz in den Füßen, v.a. nachts und Schmerzlinderung durch Umhergehen oder Kühlen
  • Kaum oder kein Schmerzempfinden bei Wunden/Verletzungen
  • Kaum Temperaturempfinden oder kein Gefühl mehr in den Füßen
  • Verhornung an der Fußsohle und/oder Hornhautschwielen an druckexponierten Stellen, evtl. Hühneraugenbildung oder Blasen
  • Fußverbreiterung, Gelenkschwellung, Krallenzehenbildung/Hammerzehe

 

Anzeichen einer Durchblutungsstörung:

Diese sind die Anzeichen einer Durchblutungsstörung

  • Dünne, blasse oder bläuliche Haut
  • Kalte Füße
  • Schmerzen beim Gehen, Wadenkrämpfe, Besserung beim Stehenbleiben (sog. Schaufensterkrankheit)
  • Ruheschmerz im Liegen, Besserung durch Heraushängen der Füße aus dem Bett (Druckentlastung)
  • Schmerzhafte Druckstellen, Wunden, Läsionen hauptsächlich an den Enden der äußeren Extremitäten (z.B. Zehen)

 

Maßnahmen

Je nach Schweregrad der Schädigung und des Stadiums sollten die Patienten fachgerecht von einem Wundbehandlungsteam versorgt werden. Neben der Behandlung der Ursachen des Diabetischen Fußsyndroms kommen auch geeignete Wundheilungsverbände zum Einsatz. Ergänzende Maßnahmen zur Wundbehandlung:

  • Angepasste Schuhversorgung
  • Druckentlastung
  • Adäquate Fußpflege
  • Socken/Strümpfe aus atmungsaktiven Materialien (z. B. Mikrofaser) ohne einengende Bündchen oder drückende Nähte
Schließen

Wundbeurteilung

Nekrose Nekrosen sind totes Gewebe. Sie behindern die Gewebeneubildung und stellen einen Nährboden für Keime sowie Bakterien dar. Mehr zu Nekrosen

Infektionen und Unterwanderungen lassen sich nicht erkennen, da der Wundgrund nicht einsehbar ist. Erst nachdem die Nekrosen abgetragen sind, ist es möglich, den tatsächlichen Umfang und den Wundzustand zu beurteilen. Ihre Beschaffenheit variiert von trocken bis feucht. Dabei treten farbliche Variationen von schwarz über braun, grünlich bis gelb auf. Ziel ist die Nekrosenentfernung (Débridement). 

Erfahren Sie mehr über Nekrosen

Schließen

Fibrinbelag

Fibrinöse Beläge verhindern das Zellwachstum. Die schmierige grau-gelbe Schicht kann eine beachtliche Dicke erreichen und ist nicht mit infizierten Belägen zu verwechseln. Hierzu ist die Wunde bei jedem Verbandwechsel zu reinigen. 

Granulation Granulationsgewebe ist gut durch-blutet, gekörnt, feucht, glänzend, sauber und rot gefärbt. Mehr zur Granulation

Die Exsudation (Flüssigkeitsabsonderung) nimmt ab. Um Schädigungen zu vermeiden, sollte an einer granulierenden Wunde sehr vorsichtig mit dem empfindlichen, frischen Gewebe umgegangen werden.

Schließen
Epithelisierung Die Wunde wird vom Rand her immer kleiner und bildet unter Vernarbung feines, neues Gewebe aus. Mehr zur Epithelisierung

Die Wundsekretion ist rückläufig. Das Epithelgewebe sieht rosa, hellrosa bis weißlich aus. Damit dieses frische, noch sehr empfindliche Gewebe bei einem Verbandwechsel nicht mit abgezogen wird, sollte die Wundauflage auf keinen Fall mit der Wunde verkleben.

Schließen
Wundexudat In der Entzündungsphase der Wundheilung sondert eine Wunde viel Exsudat ab. Mehr zum Wundexudat

Nicht heilende oder chronische Wunden verbleiben häufig in der Entzündungsphase und können größere Mengen an Wundexsudat produzieren. Erhöhte Exsudatmengen können ein Symptom für eine Infektion oder ein erhöhtes Ödemrisiko sein.

Wundexsudat ist eine Flüssigkeit, die aus Plasma, Blutzellen und Thrombozyten besteht. Das meiste Wundexsudat gelangt aus dem Blut und/oder dem Lymphsystem in den Wundbereich. Lediglich die Erythrozyten und Thrombozyten stammen aus verletzten Kapillargefäßen. Die Zusammensetzung und Viskosität variiert von dünner, klarer Plasmaflüssigkeit bis hin zu dickflüssigem, gelbem Sekret, das hohe Anteile von Leukozyten und Bakterien enthält.

Schließen

Wundheilung

Erfahren sie mehr über die drei Phasen der Wundheilung Die Wundheilung wird durch die zugrunde liegende Ursache wie Diabetes oder arterielle/venöse Insuffizienz beeinflusst. Dies muss vorrangig berücksichtigt und, wenn möglich, behandelt werden, um Fortschritte in der Wundversorgung zu erzielen. Aber auch die Wahl des richtigen Wundverbands spielt eine begünstigende Rolle. Die drei Phasen der Wundheilung

Die Wundheilung verläuft in drei ineinander übergreifende Phasen:

 

1) Exsudative Phase oder Reinigungsphase

  • Aktivierung des Gerinnungs- und Immunsystems zur Säuberung der Wunde
  • Mechanische Reinigung der Wunde durch Ausschwemmen von Zelltrümmern, Stoffwechselabfallprodukten und Bakterien
  • Leukozyten, v.a. Makrophagen, sind die vorherrschenden Zellen und beginnen mit dem Abbau von abgestorbenen Gewebeteilen, Fremdkörpern und Bakterien durch Phagozytose

In der Phase erfolgt eine starke Exsudation (Absonderung eiweißreicher Flüssigkeit, Wundsekretion)

 

2) Proliferative Phase oder Granulationsphase

  • Neubildung eines zell- und gefäßreichen Bindegewebes (Granulationsgewebe)
  • Eingewanderte Fibroblasten sorgen für den Kollagenaufbau
  • Einsprießen von Kapillargefäßen zur Versorgung des Granulationsgewebes
  • Granulationsgewebe ist gut durchblutet, gekörnt, feucht, glänzend, sauber und rot gefärbt

3) Epithelisierungsphase oder Wundkontraktion

  • Wunde zieht sich zusammen (Wundkontraktion)
  • Wundsekretion nimmt ab• Granulationsgewebe wandelt sich zu Narbengewebe um
  • Überhäutung der Wunde durch horizontales Wandern der Epithelzellen
  • Narbenbildung durch Ausreifung der Kollagenfasern
  • Blass rosafarbenes Gewebe
Schließen
Desktop-Version anzeigen